Neurokirurgiaa ja mitä jokaisen tulisi tietää aivojensa hyvinvoinnista

Vuosittain yli 300 suomalaista sairastuu SA-vuotoon eli subaraknoidaaliseen verenvuotoon. Eloonjäämisen ennuste on huono: lähes puolet potilaista menehtyy. Yli puolet kuolemista tapahtuu ennen kuin potilas ehtii sairaalaan. Vuoto yleensä aiheutuu aivovaltimolaajentumasta, aneurysman eli aivovaltimon heikon kohdan repeämisestä. Tällöin veri pääsee vuotamaan aivojen suurimmista verisuonista aivokudosta ympäröivien aivokalvojen väliseen lukinkalvonalaiseen tilaan. Äkillinen kuolema vuodon jälkeen liittyy usein aivojen hapenpuutteeseen. Se kehittyy kun verenvuoto lisääntyy ja kallonsisäinen paine nousee.

Sairaalahoidossa olevien lukinkalvonalaisen verenvuotopotilaiden tilanne on kriittinen — erityisesti jos he ovat jo huonossa kunnossa tullessaan sairaalaan. Valitettavan moni menehtyy jo ensimmäisinä päivinä sairaalassa, mutta SAV:n komplikaatioista osa ilmenee tyypillisesti vasta muutaman päivän viiveellä. Yksi tunnetuimmista ja tutkituimmista komplikaatioista on aivojen myöhäisiskemia eli hapenpuute, jolloin potilaiden toimintakyky ja tajunnantaso saattavat äkillisesti romahtaa. Tämän komplikaation yksityiskohtaisia syntymekanismeja ei kuitenkaan ole kyetty tunnistamaan ja osa potilaista vammautuu pysyvästi tai kuolee. Osalla sairaalahoidossa olevilla todetaan myös sydänperäisiä vaivoja, infektioita ja laskimotukoksia pitkien hoitojaksojen aikana. Suuri määrä eloonjääneistä ei enää kuntoudu työkykyisiksi. Lisäksi heillä usein todetaan merkittäviä haasteita päivittäisissä toiminnoissa.

Muista aivohalvaustyypeistä poiketen subaraknoidaalivuodon saaneet ovat yleensä parhaimmassa työiässä olevia keski-ikäisiä. Tällä potilasryhmällä ei ole taustalla raskaita ja lukuisia perussairauksia. Tyypillinen SAV-potilas on usein tupakoiva nainen, jolla perussairautena on todettu verenpainetauti.

Suomessa ja muissa länsimaissa aivoverenkiertohäiriöiden ja aivoverenvuotojen diagnostiikka ja hoito ovat kehittyneet paljon viimeisinä vuosikymmeninä. Yleisellä tasolla tarkasteltuna eloonjäämisen ennuste on parantunut. Alhaisen elintason maissa ja kehitysmaissa tilanne on huonompi, sillä diagnostiikka ja hoitoresurssit sekä ennaltaehkäisevä hoito ovat heikompia. Lisäksi tieto haitallisista elintavoista saattaa olla erilainen.

SAV:n alkuvaiheen hoidosta vastaavat pääosin neurokirurgit yhdessä neuroradiologien ja neuroanestesiologien kanssa. Neurokirurgit ovat spesialisoituneita kirurgeja, jotka hoitavat leikkausta vaativia aivo- ja selkäydinsairauksia. Hoito sisältää usein vaativaa mikrokirurgiaa. Tapausten harvinaisuus ja vaativa kirurginen osaaminen saavat aikaan, että neurokirurgia on keskitetty maassamme pääosin viiteen yliopistolliseen sairaalaan.

SAV-potilaiden ja erityisesti muiden aivohalvaustyyppien hoidossa merkittävässä roolissa ovat myös neurologian alan lääkärit: neurokirurgien, anestesialääkäreiden ja radiologien lisäksi. Näissä lääketieteen erikoisaloissa tehdään hyvin usein yhteistyötä. Potilas voi päätyä neurokirurgin leikkauspöydälle neurologin lähetteellä. Leikkauksen jälkeinen jatkohoito voi taas toteutua neurologilla.

Neurokirurgiassa ammattipiirit ovat kansainvälisiä, tiiviitä ja suhteellisen pieniä. Monikansallinen yhteistyö on enemmän sääntö kuin poikkeus. Kollegat tapaavat säännöllisesti ja jakavat osaamistaan kansainvälisissä konferensseissa. Yksi heistä on alalle tähtäävä, Helsingin yliopistollisen sairaalan neurokirurgian yksikössä tutkimustaan tekevä, lääketieteen tohtori Ilari Rautalin. Hän valmistui Helsingin yliopiston lääketieteellisestä tiedekunnasta vuosi sitten ja väitteli Helsingin yliopistossa syksyllä 2021 lukinkalvonalaisen verenvuodon elintapariippuvaista riskitekijöistä.

Kun Rautalin on erikoistumassa neurokirurgiaan niin hänellä on jo vuosien kokemus ulkomaalaisten kollegojen kanssa työskentelystä. Vuonna 2023 hänellä olisi tarkoitus lähteä postdoc-tutkijaksi Uuteen-Seelantiin. Post-doc–vaiheen hän kokee suureksi urahypyksi. Rautalinin mukaan neuroepidemiologinen tutkimusryhmä Uudessa-Seelannissa on yksi maailman tunnetuimpia ja tiimissä on korkea osaamistaso. Siinä on eri kansanterveystieteiden alojen osaajia, jotka keskittyvät erityisesti aivoverenkiertohäiriöihin ja niiden ennaltaehkäisemiseen.

Rautalin seurasi väitöskirjassaan noin 220 000 ihmisen terveydentilaa. Tutkimusaineisto koostui suomalaisesta FINRISKI-tutkimuksesta sekä norjalaisista HUNT- ja Tromsø-tutkimuksista, jotka ovat kaikki maailmanlaajuisesti ainutlaatuisia ja laadukkaita seurantatutkimuksia. Osaa tutkittavista on jo vuodesta 1972 seurattu 50 vuoden ajan. Uusia tutkimuspopulaatiota on kerätty ja alettu seurata viiden vuoden välein vuoteen 2012 saakka.

Väitöskirjassaan Rautalin halusi selvittää, miten jokainen voisi parhaiten suojella aivojensa terveyttä ja vähentää SAV:n sairastumisriskiään. Se rakentui lääketieteen yhdelle tärkeimmistä periaatteista: sairauksien ennaltaehkäisylle. Lukinkalvonalaista verenvuotoa voi ennaltaehkäistä terveellisillä elintavoilla: tupakoimattomuudella sekä vähentämällä ja lopettamalla tupakointi.  Lisäksi tärkeää olisi ennaltaehkäistä verenpainetaudin puhkeamista ja hoitamalla hyvin verenpainetautia sekä liikkumalla.

Elintapariippuvaisista merkittävin riskitekijä on tupakointi. Ennen Rautalinin tutkimusta tupakan todellisesta syy-seurausyhteydestä ei ollut paljoakaan todisteita. Hän lähestyi tutkimuskysymystään tavanomaisesta poikkeavalla tavalla: kaksosaineistolla. Tavoitteena oli selvittää ne syyt, miksi vain toinen kaksosista sairastuu kuolettavaan aivoverenvuotoon ja toinen ei. Kun kaksosilla on laajasti samanlaiset perinnölliset ja ympäristötekijät, niin tupakka vaikuttaisi olevan juuri selittävä tekijä. Tämä oli ensimmäinen lääketieteen tutkimus, jossa osoitettiin, että tupakka aiheuttaa lukinkalvonalaisen verenvuodon eikä ole ainoastaan yhteydessä sen suurentuneeseen riskiin.

Mitä enemmän tupakoi, sitä suurempi riski lukinkalvonalaiseen verenvuotoon. Tupakoinnin lopettaminen laskee kuitenkin riskiä sairastua jo lyhyessä ajassa. Muutaman vuoden jälkeen riski vaikuttaisi olevan lähes samalla tasolla kuin tupakoimattomilla. Tupakoitsijoille olisikin tärkeää korostaa, että koskaan ei ole liian myöhäistä lopettaa. Tupakan ainesosissa on lukuisia erilaisia myrkkyjä, jotka vaarantavat ihmisen terveyden ja aiheuttavat aivohalvausten lisäksi myös muita vakavia sairauksia kuten syöpiä. Osa riskeistä on todettu myös uudemmilla tupakkavalmisteilla kuten sähkötupakalla ja nämä luokitellaan edelleen usein tupakkatuotteiksi. Ennen pidempiaikaisten seurantatutkimusten kertymistä niitä ei voida pitää merkittävästi terveellisimpinä kuin perinteisiä tupakkavalmisteita.

Muista aivohalvauksista poiketen lihavuutta ei aikaisemmin ole pidetty suurena riskitekijänä lukinkalvonalaiseen verenvuotoon sairastumiselle. Ennen Rautalinin väitöskirjaa lääketieteen raporteissa oli esitetty, että lihavilla aivoverenvuoto todetaan harvemmin kuin laihoilla ja normaalipainoisilla. Oli jopa raportoitu, että lihavuus saattaisi suojella jollakin tuntemattomalla tavalla lukinkalvonalaiselta aivoverenvuodolta. Rautalin kumosi väitöskirjassaan kuitenkin tämän näkemyksen. Laihemmat näyttäisivät polttavan enemmän, jolloin heillä on korkeampi aivoverenvuodon riski. Tämä taas näyttää virheellisesti siltä, että lihavuus itsessään olisi suojaava tekijä, vaikka sen itsenäinen vaikutus on todennäköisesti vähäinen tautiriskiä arvioitaessa.

Äärimmäisen epätodennäköistä on, että taudin taustalla olisi ainoastaan muutama yksittäinen geenimuunnos. Perimällä on kuitenkin silti merkitystä. Tähän asiaan Rautalin haluaisi jatkossa perehtyä enemmän ja selvittää: miksi on ihmisiä, jotka saavat lukinkalvonalaisen verenvuodon terveellisistä elintavoista huolimatta tai miksi ihminen ei sairastu, vaikka omaa kaikki tunnetut haitalliset elintavat. Vaikka huonot elintavat vaikuttaisivat olevan merkittävä taustatekijä sairastumisessa lukinkalvonalaiseen aivoverenvuotoon, ne eivät selitä silti kuitenkaan kokonaan taudin syntymistä.

Tautien diagnostiikka ja erityisesti kuolinsyiden rutiininomainen selvitys on suomalaisen lääketieteellisen osaamisen perustaa. Vain harvoissa maissa muualla kuin Pohjoismaissa tehdään rutiininomaisesti ruumiinavauksia sairaalan ulkopuolella yllättäen kuolleille henkilöille. Tällöin suuri määrä, jopa yli puolet mahdollisista SAV-kuolemista jää toteamatta.

Maamme noin 300 lukinkalvonalaista verenvuotoa vuosittain on hyvin pieni lukumäärä kansainvälisessä tautimittakaavassa. Kattavien suomalaistutkimusten tekemiseksi vaaditaan usein kymmenien vuosien seuranta-aikoja ja jopa satojatuhansia seurattavia. Jo Pohjoismaissa eri kansallisuuksien geeniperimä ja elintavat eroavat toisistaan — puhumattakaan maailmanlaajuisesta mittakaavasta. Lukinkalvonalaisen verenvuodon kattavampi monikansallinen ohjeistus ja riskitekijöiden selvitys vaatii kansainvälistä yhteistyötä ja osaamista.

Lääketieteessä erilaisia tunnettuja aivosairauksia on paljon, joiden syntymekanismeihin, diagnostiikkaan ja optimaaliseen hoitoon liittyy edelleen suuri määrä kysymyksiä. Tämä on osaltaan vaikuttanut, miksi Rautalin on ollut kiinnostunut jo peruskoulusta alkaen aivosairauksista ja lääketieteestä. Hän toteaa yhdeksi suurimmaksi motivaatiotekijäkseen, että alalla riittää jatkuvasti vielä ratkaisemattomia haasteita, joilla on kuitenkin potentiaalisesti valtava merkitys terveydelle.

Maarit Ojanen